OŚWIADCZENIE

Ja........................................................zamieszkały...........................................................................
Imię i Nazwisko					miejscowość, kod pocztowy, poczta
świadomy odpowiedzialności karnej z Art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że w czerwcu i lipcu 2006 roku w wyniku klęski suszy, w moim gospodarstwie uszkodzeniom uległy następujące uprawy:

rodzaj uprawy	powierzchnia	położenie	% uszkodzenia	

1. ...............................	...................................	......................................	............................%	

2. ...............................	...................................	......................................	............................%	

3. ...............................	...................................	......................................	............................%	

4. ...............................	...................................	......................................	............................%	

5. ...............................	...................................	......................................	............................%	

6. ...............................	..................................	......................................	.............................%	

7. ...............................	...................................	......................................	............................%	

Informuję, ze jestem właścicielem powyższych gruntów lub dzierżawię w okresach wieloletnich.
Jestem / nie jestem zainteresowany uzyskaniem kredytu preferencyjnego przeznaczonego na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych położonych na obszarze dotkniętym klęską żywiołową. 
	Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w ramach procedury uruchomienie preferencyjnej linii kredytowej na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych dotkniętych klęską żywiołową na terenie woj. Lubelskiego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).

...............................		.............................
        data 			        podpis