Wnioskodawca
                                                                                                                           Łuków, dnia…………………………
…………………….............................
(imię i nazwisko rodzica, pełnoletniego ucznia 
lub Dyrektora szkoły)

……………………………………….                                                                       
(adres)
……………………………………….                                                                        Wójt Gminy Łuków
(nr tel.)

WNIOSEK
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)
1. Dane ucznia:
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………...
Imiona i nazwiska  rodziców ucznia………………………………………………………………………………...
Miejsce zamieszkania……………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły, klasa…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział     w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów), świadczenie finansowe)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego. Opis sytuacji rodziny ucznia. (stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe)…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………4. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania)...................................................................................................................
…………………………………...………………………………………………………………………………………
Oświadczenie
	Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. nr 88, poz. 533 z późn. zm.) – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. – oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w oświadczeniu o wysokości dochodów są zgodne z prawdą.
	Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w bazie danych Gminy Łuków dla potrzeb niezbędnych dla realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą            z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
	Zobowiązuje się również niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Łuków o zmianie dochodu rodziny oraz o zaprzestaniu uczęszczania w/w ucznia do szkoły a także o otrzymaniu przez ucznia innego stypendium                       o charakterze socjalnym.
 
                                                                                                               ………………………………………………                
                                                                                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Oświadczam, że gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób:
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	PESEL	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy (nauki)	Kwota dochodu (netto)	

							

							

							

							

							

Łączny dochód całego gospodarstwa wynosi………………………….
Dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi………………………

Informacja o wysokości pobieranych świadczeń rodzinnych za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Informacja o pobieranych zasiłkach z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej (nie dotyczy pobierania jednorazowych świadczeń pieniężnych oraz wartości świadczeń w naturze)…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………………………………………………...………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...…………
Powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych na terenie Gminy Łuków…………...………………...
……………………………………………………………………………………………...……………………………
……………………………………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………...…………………………………… Powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych na terenie innej Gminy………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Instrukcja – jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania. W przypadku dochodu z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. . Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów czyli: w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą - zaświadczenie  wydane przez Naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego,  zaświadczenia z zakładu pracy (dochód netto), odcinki rent, emerytur, alimentów.

                                                                                                   ………………………………………………………
                                                                                                                     (czytelny podpis wnioskodawcy)